Ситуація з туберкульозом в Україні

1. У сфері боротьби з туберкульозом Україна поки дуже далека від досягнення тих цілей, які поставили перед собою світові лідери в 2018 р: доступ до профілактики та лікування погіршується, фінансування недостатнє, кошти витрачаються не ефективно.

 

2.Ситуація з туберкульозом в Україні складна і перспектив на швидке поліпшення ситуації поки не видно. Україна залишається анти-лідером серед європейських сран у боротьбі з туберкульозом і начитає представляти інфекційну загрозу для країн-сусідів.

3.Мультирезистентний туберкульоз через відсутність ліків і переривання лікування став проблемою № 1 в країні. Збільшення хворих на цю форму туберкульозу в рази підвищує вартість лікування цієї інфекції для держави і знижує шанси людей на повне одужання. Рекомендована ВООЗ стратегія швидкого і підконтрольного лікування туберкульозу в амбулаторних умовах (DOTS) не реалізується в Україні, і перспективи її впровадження все більш віддаляються через загальну розруху в охороні здоров'я і непродуманих реформ.

4.Україна планує перевести лікування хворих на туберкульоз на амбулаторний метод і поступово скорочує туб. стаціонар. Але еквівалентної заміни поки не пропонується. Замість цього є дефіцит ліків через зрив закупівель і недофінансування держпрограм, скорочення чисельності фтизіатрів і неготовність сімейних лікарів взяти на себе профілактику і лікування туберкульозу.

24 березня 2019 р.— Всесвітній день боротьби проти туберкульозу.

ВООЗ визначив, що Всесвітній день боротьби з туберкульозом в 2019 р буде проходити під гаслом«Пора діяти», що має нагадувати про необхідність якнайшвидше виконати зобов'язання світових лідерів[1]які вони взяли на себе в 2018 р, а саме:

- розширення доступу до профілактики та лікування;

- посилення підзвітності;

- забезпечення достатнього і стабільного фінансування, в тому числі для наукових досліджень;

- сприяння припиненню стигматизації та дискримінації;

- розширення протитуберкульозної діяльності на принципах справедливості, дотримання прав людини та врахування потреб людей.

Для європейської спільноти проблема українського туберкульозу більш ніж актуальна. Україна "в лідерах" з негативними показниками по туберкульозу.ВООЗ визначила Україну в групу з 18 країн, де боротьба з туберкульозом виділена як пріоритет.

- Згідно зі звітом ВООЗ» епіднагляд та моніторинг за туберкульозом в Європі " (2019 р.), [2]Україна увійшла до ТОП-5 країн з найбільш високим рівнем захворюваності на туберкульоз. Станом на 2017 рік (останній звітний рік)[3]- це Киргизстан (144 на 100 000 населення), Молдова (95), Грузія (86), Таджикистан (85) і Україна (84).

 
     
 

- Україна посіла друге місце по Європейському регіону ВООЗ за рівнем смертності від туберкульозу(ВІЛ-негативне населення). Найвищий-у Туркменістані (9,9 смертей на 100 тис.), а потім Україна (8,7) при середньому показнику в регіоні 2,6 на 100 тис. населення. В цілому на частку 18 пріоритетних по туберкульозу країн припадало понад 83% випадків смерті від туберкульозу в регіоні.

При таких невтішних оцінках з боку ВООЗ, уряд оптимістично заявляє про досягнення у сфері боротьби з туберкулом в Україні.

- Якщо виходити з офіційних статданих, то захворюваність на туберкульоз (вперше зареєстровані випадки + рецидиви) серед усього населення України дійсно дещо знизилася. Показник на 100 населення показав зниження з 63,9 в 2017 р.до 62,3 в 2018 р (-1,6 або -2,5%). Але більш глибокий аналіз говорить про серйозні проблеми з туберкульозом в країні.

У регіональному розрізі рівні захворюваності дуже різняться.

- При середньому показнику в 2018 р. (вперше зареєстровані + рецидиви) р. 62,3 на 100 тис. населення діапазон коливань від 34,6 в Чернівецькій області до 140,6 в Одеській. Річний темп зниження рівня захворюваності (2017/2018 рр.) також неоднорідний: від -0,1 на 100 тис. населення (або 0,1%) у Сумській області до -9,5 на 100 тис. У Херсонській (або -10,2%), в 4-х регіонах відзначалося підвищення захворюваності: у Вінницький (+2,5 на 100 тис. населення), Закарпатській (+0,1), Луганській (+6,7), Одеській (+12,7). У процентному вираженні це зростання виглядало наступним чином: Вінницька (+5%), Закарпатська (+0,1%), Луганська (+10,4%), Одеська (+9,9%).

На тлі загального незначного зниження захворюваності серед дитячого населення (враховуються тільки випадки активного туберкульозу, вперше виявлених за рік) по ряду регіонів відзначено серйозне зростання цього показника[4].

- По групі 0-14 років при зниженні показника 2017/2018 рр на - 0,4 на 100 тис.населення або -4,4% (з 9,1 до 8,7 на 100 тис. населення) захворюваність в групі 0-14 років зросла в 11 з 25 регіонів. У відсотковому вираженні темп зростання склав від + 34,5% у Волинській області до +1,5% у Вінницькій області.

- По групі 15-17 років при зниженні показателя2017/2018 рр на - 4,0 на 100 тис.населення (або -17,9%), зростання захворюваності відзначено в 7 регіонах з 25. Максимальне зростання серед цієї групи в процентному відношенні було в Донецькій (+36,1%) і Чернігівській (+34,7%) областях. У показнику на 100 тис.населення – зростання в Донецькій області +7,3, далі Вінницькій +4,8 і Чернігівській +4,2.

- Представлена МОЗ інформація за період 2017/2018 рр.щодо зниження захворюваності серед дитячого населення не відображає стан захворюваності за більш вузькими віковими групами (1-4 роки, 5-9 і 10-14 років), хоча цього вимагає нормативна документація МОЗ і кореспондує з календарем щеплень. За останніми доступними даними (2016/2017 рр.) саме в цих групах було відзначено основне зростання захворюваності серед дітей. Річне зростання (2016/2017 рр.) в групі 1-4 роки зростання +14%, в групі 5-9 років +8% і групі 10-14 років +30%. Якщо порівнювати 5-річний період (2013/2017рр), то по групі 1-4 роки зростання склало +57%, а групі 10-14 років +10%.[5]

Реальна причина проблем з туберкульозом серед дітей –це провал вакцинації і недолік ліків для лікування через зрив держзакупівель.

- Різке зростання захворюваності серед дитячого населення різних вікових груп, обумовлений тим, що в 2014-2015 рр.в країні практично була відсутня вакцинації БЦЖ, і рівень вакцинації немовлят в пологових будинках впав в рази.

- БЦЖ (дітям до 1 року),% від плану в 2017 р становив 83,6%, а в 2015р – 39,9%. Але навіть в 2017 році ще не був досягнутий рівень вакцинації немовлят 2013 р (87,1%)

 

БЦЖ (дітям до 1 року),% від плану

2013

2014

2015

2016

2017

87,10

64,90

39,9

72,2

83,6

O за даними на 01.01.2019 р (тобто за 12 міс. 2018р) рівень виконання плану щеплень проти туберкульозу серед дітей 1 – го року життя 84%, а 1 рік і більше-45,8%. Різниця по регіонах у показниках досить велика: БЦЖ-1 від 74,1% у Харківській області до 97% у Сумській. БЦЖ - 1 рік і старше: від 26% у Закарпатській до 95% у Кіровоградській областях.

За останні роки наростає кількість випадків мульти-резистентного туберкульозу[6].

O саме ця форма хвороби, на думку експертів, стала проблемою №1 для України. Близько 30-40% хворих мають мульти-резистентний туберкульоз. Як правило, ця форма виникає в зв'язку з тим, що пацієнти переривають або порушують лікування з різних причин.

O в Україні пацієнти з чутливим до протитуберкульозних препаратів туберкульозом виліковуються лише на 76% (по ВООЗ треба 90%). Пацієнти з мульти-резистентним туберкульозом - у половині випадків, хворі з широкою резистентністю - не більше 1/3.

O у світі 9 з 30 країн з найвищим рівнем захворюваності лікарсько стійкими формами туберкульозу (RR/MDR)знаходяться в Європейському регіоні ВООЗ і серед них Україна[7]. У європейському регіоні, Україна посідає 2 місце за поширеністю мульти-резистентного туберкульозу, як серед повторних випадків захворювання, так і первинних.

O наростання цих форм здорожує лікування, а значить витрати громадян і держави. За заявою Гендиректора Центру громадського здоров'я МОЗ України, лікування одного хворого на туберкульоз обходиться державі в 1 тис.грн., а при резистентних формах лікування в десятки разів дорожче. На лікування пацієнтів зі стійкістю до протитуберкульозних препаратів витрачається в середньому 58 тис. грн. або понад 2 тис. дол США, а лікування пацієнтів з розширеною резистентністю може перевищувати 200 тис.грн.[8]

В Україні зростає кількість хворих з поєднаною інфекцією (коінфекції) туберкульозу з ВІЛ-інфекцією, де ефективність лікування нижча, а смертність вища.

O за оцінками ВООЗ за 2017 рік 12,0% (від 9,1% до 16,0%) випадків туберкульозу в країнах EU/EEA були пов'язані з ВІЛ. Частка випадків туберкульозу, коінфікованих ВІЛ[9], була найвищою в Україні (21,6%) і далі в Російській Федерації (20,9%).

O в Україні, за даними МОЗ, спостерігалося річне зростання (2017/2018) захворюваності на активний туберкульоз, поєднаний з хворобою зумовленою ВІЛ (без рецидивів) з 10,5 до 10,9 на 100 тис.населення. За останніми доступними даними МОЗ, поширеність всіх форм активного туберкульозу в поєднанні з хворобою, обумовленою ВІЛ з 2013 року збільшилася з 3,0 на 100. тис. населення в 2013 р до 3,8 – в 2017.

Поширеність усіх форм активного туберкульозу в поєднанні з хворобою, зумовленою ВІЛ (на 100 тис. населення)

2013

2014

2015

2016

2017

3,0

3,4

5,3

3,7

3,8

Неможливість нормально лікуватися хворим з поєднаною інфекцією призвело і до зростання захворюванням СНІД[10]. Так, за 5 років захворюваність на туберкульоз у поєднанні зі СНІДом (нові випадки + рецидиви) на 100 тис.населення збільшилася майже вдвічі.

Захворюваність на туберкульоз у поєднанні зі СНІДом( нові випадки + рецидиви) на 100 тис. населення

2013

2014

2015

2016

2017

1,5

1,9

5,2

2,3

2,34

Не дивлячись на оптимізм МОЗ, на сьогодні проблеми з лікуванням туберкульозу – це одна з найсерйозніших проблем для країни.

Протитуберкульозних препаратів мало і поставляються вони несвоєчасно. Зриви держзакупівель тривають вже 4-й рік.

O держзакупівлі через міжнародні організації, починаючи з 2015 року, йдуть з лагом на рік-півтора. Згідно з інформацією МОЗ про закупівлі ліків за бюджет 2017 року[11], станом на 21.03.2019 поставки медикаментів, які були закуплені за бюджет 2017 р., в регіони ще тривають. Наприклад, ізоніазид 300 мг, поставлений в обсязі 52,46% (від потреби відповідно до Постанови КМУ №557[12]). Згідно зі звітом ПРООН (на 01.03. 2019р) кінцеві дати поставок ряду препаратів для лікування туберкульозу за бюджет 2017 року визначені на квітень 2019 р .[13]

O для хворих "неспішна" робота МОЗ з міжнародними організаціями виливається в нестачу препаратів і переривання лікування.

Обсяг бюджетних коштів, які виділяються на закупівлі медикаментів для лікування туберкульозу з держбюджету, не покривають всієї потреби в лікуванні.

o в кращому випадку фінансується і, відповідно, закуповується половина необхідних препаратів (деякі експерти вважають, що чверть). Наприклад, згідно звіту МОЗ, потреба рифампіцину (табл. 150 мг) становить 25 397 672 упаковок (5 блістерів по 10 таблеток), заявлена потреба 7 548 118 (1/3).

В Україні відсутні сучасні ліки для лікування туберкульозу

O на думку громадських організацій, які займаються питанням протидії туберкульозу, ті медикаменти, які закуповує Україна, давно застаріли і не відповідають сучасним підходам до лікування туберкульозу.

O ще в 1993 році ВООЗ офіційно рекомендувала стратегію DOTS[14], як нову стратегію боротьби з туберкульозом, яка передбачає, серед іншого, лікування коротким курсом, але для цього потрібні нові препарати. В даному випадку мова йде про бедаквілін і деламаніде. За останніми даними про держзакупівлі МОЗу (програма «Централізована закупівля медикаментів для лікування туберкульозу») такі препарати не закуповувалися і в реєстрі зареєстрованих не значаться.

Скасовуються наявні методи профілактики, але натомість нічого не пропонується

МОЗ скасував диспансеризацію населення.

O слід зазначити, що у фахівців було багато нарікань на скасований порядок диспансеризації (добровільно-примусовий і багато в чому формальний), але разом з тим, на місцях робота проводилася, і населення обстежувалося, формувалися диспансерні групи, обстежували дітей в школах та ін.

O за даними МОЗ, виявлення хворих на туберкульоз при профілактичних оглядах (% від загального числа нових випадків) становив у різні роки від 43,3% до 53,6%, в т.ч. методом флюорографії (населення старше 15 років) від 44,9% до 55,0% і методом теберкулінодіагностики (населення від 0 до 14 років) від 42,5% до 53,7%. Поки МОЗ в рамках гарантованого пакету на первинному рівні пропонує проводити опитування та скринінгові дослідження, під які немає ні методик, ні грошей, ні навчених фахівців.

Але навіть якщо МОЗ розробить в недалекому майбутньому нові підходи до виявлення туберкульозу, і лікарі почнуть його інтенсивно виявляти, то відразу ж виникне питання - де лікувати виявлених хворих.

O за даними ВООЗ, близько 20% випадків ТБ в Україні залишаються недовиявленими. Для лікування цих людей будуть потрібні додаткові потужності-медустанови і медики.

O мережа протитуберкульозних лікувальних медзакладів скоротилася. За 5-річний період (2013/2017рр)[15]Кількість протитуберкульозних диспансерів системи МОЗ зменшилася на 23% (з 101 до 78), туб. лікарень - для дорослих на 20% (з 35 до 28), туб. санаторіїв на 14% (з 71 до 61).

O багато (але не всі), фахівці вважають, що практика лікування туберкульозу в стаціонарі, досить обтяжлива як для держави (80% витрат на утримання будівель і менше 15% на лікування), так і для пацієнта (лікування дуже тривале, а умови в диспансерах погані). В Україні тривалість лікування особливо мультирезистентних форм може досягати до 20 місяців.

O світова практика (система DOTS) передбачає лікування під безпосереднім контролем лікаря коротким курсом. Але реалізувати ці принципи Україна не може, з ряду причин[16].

O Україна не має достатньої кількості лікарів. У країні в системі МОЗ 2 186 лікарів-фтизіатрів[17]. З 2013 року їх чисельність скоротилася вдвічі (у 2013 році, без урахування АР Крим та м.Севастополя фтизіатрів було 5 200 осіб). Більшість з них перед-пенсійного або пенсійного віку, молодими кадрами спеціальність практично не поповнюється. Професія непрестижна і небезпечна (на 10 тис.працівників протитуберкульозних медустанов захворюваність медиків становила від 38,5 до 16,9).

Проблема боротьби з туберкульозом ускладнюється і юридичною плутаниною.

o у 2016 році закінчилася держпрограма боротьби з туберкульозом, тому що відповідний Закон був прийнятий на період 2012-2016рр. уряд не поспішав з розробкою нової програми (розробляли з 2017 р) і в січні 2019 новий Закон (держпрограма на 2018-2021 роки) був внесений до ВР.[18]коли він буде прийнятий, сказати складно, але всі заходи по боротьбі з туберкульозом в країні можуть істотно сповільнитися.

Ситуація з туберкульозом поступово руйнує міжнародний імідж України.

O вже на початку цього року в ЗМІ з'явилися повідомлення, що Польща почала турбується з приводу можливого підвищення захворюваності на туберкульоз серед поляків через інтенсивну міграцію українців

 


Друк